Et si c’était une intolérance à l’histamine ?

Ce qui me paraît important, c’est bien sûr de rechercher les causes possibles mais aussi d’identifier les meilleurs experts dans chaque domaine afin d’écouter leurs conseils et d’aider le plus de personnes possible.

En matière d’histamine, ne lisant pas l’allemand (car les Allemands sont assez attentifs à ce problème aussi), je m’appuie sur les conseils avisés du Dr Janice Joneja.

Le Dr Joneja est diététicienne et titulaire d’un doctorat en microbiologie médicale et en immunologie et a été membre du corps professoral de l’Université de Colombie-Britannique et d’autres universités. Elle a plus de trente ans d’expérience dans le domaine des réactions biochimiques et immunologiques impliquées dans les allergies et les intolérances alimentaires.

Et comme souvent, les meilleurs conseillers sont les professionnels de santé qui n’ont pas eu les réponses attendues à leurs propres problèmes de santé, et en l’occurrence pour le Dr Joneja, il s’agissait de son fils qui, dès son plus jeune âge, avait été diagnostiqué avec un asthme sévère. Il souffrait aussi d’eczéma presque depuis sa naissance, d’abord sur le visage, les mains et les jambes, puis plus tard sur presque tous les endroits de sa peau. À l’âge de cinq ans, il était dépendant de stéroïdes oraux pour contrôler ces deux conditions.

Saviez-vous que l’on peut être intolérant à l’histamine ?

Et comment ça se manifeste ?

Voici la traduction d’un article très complet (et long !) en anglais écrit par le Dr Joneja…

On ressent comme une allergie … ça ressemble à une allergie … mais ce n’est pas une allergie ! Le Dr Janice Joneja présente une étude de cas à propos de l’intolérance à l’histamine et livre ses conseils à ceux qui en souffrent.

Laura est une enseignante de 37 ans qui est venue me voir avec le problème suivant :

« Il y a environ deux ans, j’ai commencé à avoir de l’urticaire et mon visage est devenu rouge et gonflé, surtout après avoir mangé au restaurant. Maintenant, cela me démange souvent et j’ai des crises d’urticaire sans raison. Parfois, j’ai de l’urticaire et un visage gonflé après avoir mangé, parfois je me réveille le matin avec les yeux gonflés et tout mon corps me gratte. On dirait que j’ai des palpitations cardiaques, même lorsque je ne suis pas particulièrement active. Mon cœur bat très fort et je me sens chaude et moite comme si je pouvais avoir une crise cardiaque ou peut-être est-ce une crise de panique. Je semble aussi avoir des maux de tête plus souvent qu’avant. Comme je pensais être allergique à des aliments, je suis allée faire des tests d’allergie, mais tout est revenu négatif. Je n’ai jamais eu d’allergies mais je me demande ce qui se passe. Et pourquoi maintenant, alors que j’ai 37 ans et que j’ai toujours été en bonne santé, à l’exception d’une mauvaise infection que j’ai eue il y a environ 3 ans ? »

Voici ma réponse :

Les symptômes que vous décrivez et la façon dont le problème est apparu semblent suggérer que vous avez affaire à un excès d’histamine. Une quantité excessive d’histamine, provenant de différentes sources, provoquera des symptômes qu’il est souvent impossible de distinguer de l’allergie. Cela n’est pas surprenant puisque les premiers symptômes d’une réaction allergique sont médiés par une libération d’histamine lors de la réponse allergique.

La question qui se pose est, bien sûr, pourquoi présentez-vous des symptômes d’excès d’histamine maintenant ?

La clé de votre problème est peut-être la «mauvaise infection» que vous avez eue il y a environ trois ans. Je suppose que vous avez reçu au moins un traitement antibiotique, bien que vous ne donniez pas de détails sur l’agent infectieux ni sur le traitement que vous avez reçu. Il est possible que l’organisme infectieux et/ou les antibiotiques que vous avez pris à ce moment-là aient provoqué une modification des bactéries qui peuplent votre côlon. Les bactéries présentes dans vos intestins peuvent être d’un type qui produit de l’histamine à partir de particules alimentaires incomplètement digérées qui passent dans l’intestin. Cela peut entraîner une plus grande quantité d’histamine dans votre corps qu’auparavant et une augmentation de votre histamine naturelle (dont nous avons besoin pour diverses fonctions du cerveau et du tube digestif, ainsi que des fonctions du système immunitaire), ainsi que de l’histamine dans votre alimentation.

Bien sûr, il peut y avoir plusieurs autres raisons pour lesquelles vous êtes soudainement confronté à un excès d’histamine dans votre corps – une situation que nous appelons parfois «intolérance à l’histamine». C’est un processus complexe, et nous commençons à peine à comprendre les divers aspects du problème, mais j’expliquerai ce que nous savons jusqu’à présent et ce que vous pouvez faire pour atténuer vos symptômes.

Commençons par le commencement avec la question …

L’histamine est un produit chimique bioactif extrêmement important (un produit chimique naturel qui agit dans le corps), qui est indispensable au bon fonctionnement de nombreux systèmes de l’organisme. C’est un neurotransmetteur (une substance chimique qui transmet des messages entre les cellules du système nerveux) et qui participe à la régulation de l’acide gastrique (estomac), à ​​la perméabilité des vaisseaux sanguins, à la contraction musculaire et à la fonction cérébrale. L’histamine apparaît à différentes concentrations dans divers tissus de mammifères. Chez l’homme, les concentrations les plus élevées d’histamine se trouvent dans la peau, les poumons et l’estomac avec de plus petites quantités dans le cerveau et le cœur.

L’histamine est également essentielle pour protéger le corps contre l’invasion d’agents potentiellement pathogènes tels que bactéries, virus et autres corps étrangers.

L’histamine est fabriquée et stockée dans les globules blancs (leucocytes) tels que les mastocytes dans les tissus et les basophiles qui circulent dans le sang. Lorsque le système immunitaire est activé en réponse à la pénétration de substances étrangères dans le corps, l’histamine est la première “substance de défense”, ou plus exactement, un médiateur inflammatoire libéré au cours du processus appelé inflammation. L’inflammation est la preuve clinique que le système immunitaire réagit à une menace potentielle pour le corps. L’histamine est toujours présente en cas d’inflammation et un excès d’histamine entraînera des symptômes similaires à ceux d’une inflammation.

En plus de son rôle dans le contrôle des processus vitaux du corps et la défense contre les envahisseurs étrangers, l’histamine est un médiateur essentiel dans les symptômes d’une réaction allergique. Étant donné que l’allergie est essentiellement une réaction inflammatoire, l’histamine et d’autres médiateurs inflammatoires protecteurs sont libérés en réponse à l’allergène. Les allergènes sont des composants de cellules vivantes qui sont eux-mêmes inoffensifs, tels que les pollens de plantes, les poils d’animaux, les spores de moisissures, les particules de poussière, les acariens et aliments. Une réaction allergique à ces substances “étrangères mais inoffensives” se produit lorsque le système immunitaire confond ces matières inoffensives avec une menace potentielle.

Des concentrations plasmatiques d’histamine comprises entre 0,3 et 1,0 nanogrammes par millilitre (ng/mL) sont considérées comme normales. Tout le monde a un niveau d’histamine qu’il tolère sans symptômes. Dépasser ce seuil (appelé «limite de tolérance» ou «seuil de tolérance») peut entraîner des symptômes. Même les personnes en bonne santé peuvent développer de graves maux de tête ou des rougeurs résultant de la consommation massive d’histamine au cours d’un repas, mais si elles sont ingérées à des concentrations plus faibles, seuls quelques individus sensibles subiront une réaction indésirable. On a supposé que les différences dans le niveau d’histamine que les gens peuvent tolérer pourraient être d’origine génétique. En outre, les maladies, diverses affections physiologiques anormales, des modifications hormonales, en particulier chez les femmes à différents stades du cycle menstruel et à la ménopause, ainsi que la prise de médicaments peuvent réduire le seuil de tolérance de toute personne. Les personnes ayant un seuil de tolérance bas sont décrites comme «intolérantes à l’histamine».

Plusieurs conditions physiologiques anormales peuvent entraîner une intolérance à l’histamine, en particulier un défaut dans le processus de dégradation de l’histamine (appelé catabolisme). Dans des conditions physiologiques normales, l’excès d’histamine est dégradé par deux systèmes enzymatiques : l’histamine N-méthyltransférase (HMT) et dans l’intestin par l’enzyme dans la muqueuse diamine oxydase (DAO). Parmi les deux systèmes, c’est la déficience du système enzymatique DAO qui a retenu le plus d’attention en tant que cause probable de “l’intolérance à l’histamine”.

Dans des conditions normales, lorsque les niveaux d’histamine, quelle que soit leur source, dépassent un certain niveau, ces enzymes dégradent rapidement l’excès. Cependant, lorsque le taux de dégradation de l’excès d’histamine est insuffisant pour gérer cet  excès, le niveau total d’histamine dans le corps augmente. À un certain niveau critique, il se produit des signes et des symptômes qui résultent de la liaison de l’histamine à des récepteurs à l’histamine sur des cellules spécifiques, produisant un tableau clinique qui est souvent impossible à distinguer de l’allergie.

Ces symptômes ne surviennent pas tous chez un même individu et la gravité des symptômes varie, mais la présentation des symptômes semble être la même pour chaque personne.

En plus des symptômes énumérés ci-dessus, un excès d’histamine peut aggraver certaines affections existantes. L’eczéma est un exemple. L’eczéma est une affection inflammatoire de la peau, parfois appelée dermatite atopique (allergique). Lorsque des aliments riches en histamine sont consommés, les personnes dont la tolérance à l’histamine est basse peuvent voir la gravité de leur eczéma augmenter.

Certaines preuves suggèrent que les personnes sujettes à des réactions anaphylactiques (allergiques graves) récurrentes pourraient présenter une intolérance à l’histamine en plus de leurs allergies. Dans de telles situations, l’histamine libérée lors de la réaction allergique monte rapidement à un niveau dangereusement élevé, ce qui peut conduire à une situation potentiellement mortelle.

Les femmes intolérantes à l’histamine souffrent souvent des symptômes énumérés ci-dessus, en particulier des maux de tête et des douleurs menstruelles, au cours de certaines phases de leur cycle menstruel. Les niveaux d’histamine ont tendance à fluctuer avec le niveau d’hormones, en particulier d’œstrogènes, au moment de l’ovulation et juste avant le début des règles. En revanche, de nombreuses femmes présentant à la fois des allergies et une intolérance à l’histamine constatent un soulagement significatif de leurs symptômes pendant la grossesse; c’est parce que le placenta produit beaucoup de DAO, l’enzyme qui décompose l’histamine. Il en résulte que le niveau d’histamine ne dépasse plus le seuil de tolérance de la femme et que celle-ci reste parfaitement libérée de ses symptômes tout au long de sa grossesse. Malheureusement, les symptômes ont tendance à revenir une fois que la DAO du placenta n’est plus disponible après la naissance de son enfant.

Certains médicaments peuvent libérer de l’histamine, d’autres peuvent réduire l’efficacité de l’enzyme (diamine oxydase) qui décompose l’histamine. En conséquence, le niveau d’histamine augmente et peut provoquer des symptômes, même chez une personne qui n’a présenté aucun signe d’intolérance à l’histamine dans le passé. Les analgésiques courants tels que l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens(AINS), certains diurétiques, les antibiotiques et les antidépresseurs font partie des médicaments pouvant influer sur le fonctionnement de la DAO. Vous trouverez une liste de médicaments libérant de l’histamine ou diminuant l’efficacité de la DAO dans la référence 6.

Ainsi, une petite quantité d’histamine ne provoquera pas de réponse – c’est la quantité totale d’histamine dans le corps, dépassant les besoins de celui-ci, qui provoque la réaction. C’est comme remplir un seau d’eau. Tout va bien jusqu’à ce que le niveau d’eau atteigne le sommet du seau et déborde. Ensuite, vos pieds sont mouillés ! C’est le débordement d’histamine qui entraîne les symptômes. Pour cette raison, les tests conçus pour provoquer et mesurer une réponse immédiate, tels que le «gold standard de l’allergie», le test de provocation orale en double aveugle contrôlé contre placebo (TPODA), ne détecteront pas l’intolérance à l’histamine. Les symptômes apparaissent souvent plusieurs heures après la consommation d’aliments riches en histamine, au fur et à mesure que le niveau total d’histamine dans le corps augmente et dépasse la capacité des enzymes à la dégrader. Ainsi, l’association entre cause et effet est souvent difficile à démontrer dans l’intolérance à l’histamine.

L’histamine est une amine biogénique (parfois appelée amine vasoactive) qui, chez les mammifères, y compris l’homme, est produite principalement par l’action de l’enzyme histidine décarboxylase sur l’acide aminé histidine. L’histidine est l’un des quelques 20 acides aminés qui se combinent pour former une protéine. L’histidine décarboxylase est présente en grande quantité dans les leucocytes appelés granulocytes (cellules contenant des granules), en particulier les mastocytes et les basophiles sanguins. Dans ces cellules, il convertit l’histidine en histamine. L’histamine nouvellement formée est ensuite stockée dans des structures à l’intérieur de la cellule (les granules intracellulaires) prête à être libérée en réponse aux signaux provenant de divers systèmes de l’organisme. Dans l’inflammation, qu’elle soit produite pour protéger le corps contre une blessure ou une infection, ou à la suite d’une réaction allergique, ces signaux proviennent de lymphocytes, de cytokines et d’anticorps. Cependant, ce n’est pas la seule source d’histamine dans notre corps.

Il existe un grand nombre de micro-organismes capables de produire de l’histamine. Beaucoup de bactéries qui vivent dans le côlon humain produisent de l’histidine décarboxylase et sont capables de convertir l’histidine de toute protéine qui entre dans l’intestin en histamine. Par conséquent, plus le nombre de micro-organismes produisant de l’histidine décarboxylase est élevé dans le côlon et plus il y a de matière protéique qui entre dans l’intestin, plus le niveau d’histamine dans le tube digestif sera élevé. De là, l’histamine peut être acheminée à travers la paroi intestinale vers divers sites du corps.

Une autre source d’histamine préformée est la nourriture que nous mangeons. Les micro-organismes capables de convertir l’histidine en histamine existent de manière omniprésente dans la nature, de sorte que l’histamine peut provenir de diverses sources. Par exemple, des bactéries productrices d’histidine décarboxylase colonisent l’intestin des poissons. Dès que le poisson meurt, les bactéries intestinales commencent à décomposer les protéines tissulaires, libérant de l’histidine, qui est ensuite rapidement convertie en histamine. Étant donné que les bactéries se multiplient rapidement, il est possible que le niveau d’histamine dans le poisson non vidé double toutes les vingt minutes. Plus un poisson reste longtemps non vidé après sa mort, plus le taux d’histamine dans ses tissus est élevé. De plus, comme les mollusques et crustacés ne sont pas vidés après la récolte, les bactéries présentes dans leur intestin produiront de l’histamine tant que les poissons ne sont pas cuits. L’allergie a souvent été attribuée à une réaction aux poissons ou aux fruits de mer. En réalité, il s’agissait d’une réaction à une concentration extrêmement élevée d’histamine dans un poisson traité de manière incorrecte.

Un certain nombre de procédés de transformation des aliments dépendent de la production d’amines et de produits chimiques similaires pour la saveur et la nature des aliments. Tout processus nécessitant une fermentation microbienne entraînera la production d’amines relativement élevée, en particulier d’histamine. Les fromages de tous types, les boissons alcoolisées, le vinaigre, les légumes fermentés tels que la choucroute, les produits de soja fermentés tels que la sauce de soja et les viandes transformées telles que le pepperoni, la saucisse bologne, le salami et les saucisses de Francfort produites par fermentation sont tous riches en histamine.

Certains aliments semblent contenir des niveaux élevés d’histamine dans des conditions où la fermentation microbienne est un événement improbable. L’histamine a été systématiquement détectée dans des fruits tels que les agrumes, des baies telles que la fraise et la framboise, des tomates, plusieurs types de fruits d’arbres tels que l’abricot, la cerise et les prunes, ainsi que dans certains légumes, en particulier l’aubergine et le potiron. Certaines études préliminaires ont indiqué que l’histamine pouvait être produite pendant la maturation des tomates et il se peut que certains, sinon tous les fruits qui passent par un processus similaire produisent de l’histamine lorsqu’ils mûrissent. Il reste à la recherche future d’expliquer ce phénomène.

Traditionnellement, il a été dit que certains aliments ont des propriétés de “libération d’histamine” car leur ingestion tend généralement à provoquer des symptômes de l’histamine. Par exemple, le blanc d’œuf est un aliment fréquemment appelé «libérateur d’histamine», indépendamment de son activité d’allergène. Les fraises, les framboises et les mollusques et crustacés étaient auparavant désignés de la même manière, mais des recherches plus récentes ont mis au jour des preuves de processus physiologiques et biochimiques à l’origine de l’histamine issue de ces aliments (voir ci-dessus). Cependant, il reste à déterminer un mécanisme non allergique de libération d’histamine par le blanc d’œuf.

Un autre mode de libération d’histamine associé aux produits alimentaires est suggéré par la recherche sur les mécanismes d’intolérance associés aux additifs alimentaires. Il a été suggéré que les colorants alimentaires azoïques (contenant de l’azote) tels que la tartrazine et des conservateurs tels que les benzoates, les sorbates et éventuellement les sulfites libèrent de l’histamine par des processus encore non élucidés. Des expériences cliniques ont démontré que les personnes sensibles à ces produits chimiques voient une augmentation de l’histamine plasmatique qui reste élevée longtemps après que les niveaux d’histamine chez la personne non réactive sont revenus à la normale. Encore une fois, une compréhension de la manière dont l’histamine est libérée dans de telles réactions dépendra des recherches futures.

Le degré d’amélioration ou de résolution des symptômes de l’excès d’histamine pouvant être atteint par le régime alimentaire seul dépend de savoir si les sources alimentaires d’histamine peuvent être réduites en dessous de la limite de tolérance de la personne. Le régime alimentaire restreint en histamine détaillé ci-dessous est conçu pour exclure toutes les sources alimentaires connues d’histamine. Cependant, certaines personnes ne parviendront pas être soulagées par le seul régime alimentaire, car même en excluant tous les aliments riches en histamine, leur taux total d’histamine dépasse encore la capacité de leurs enzymes à la dégrader. Dans ces cas, la prise d’antihistaminiques aide souvent.

Une personne intolérante à l’histamine connaît généralement une fluctuation constante des signes et des symptômes d’un excès d’histamine en réponse à l’évolution des conditions. Par exemple, lorsqu’une personne est allergique à des allergènes dans l’air tels que les pollens saisonniers, l’histamine libérée lors de la seule réaction allergique pourrait les placer dans la zone des symptômes. Dans un tel cas, éviter les aliments associés à l’histamine ne soulagera plus leurs symptômes, car leur taux total d’histamine restera au-dessus de leur limite de tolérance. Cela explique le fait que pendant la “saison des allergies au pollen”, de nombreuses personnes réagissent à des aliments (généralement riches en histamine) qu’elles pourraient normalement manger sans réaction.

En raison des multiples facteurs contribuant à un excès d’histamine, combinés à la capacité de chaque individu à faire face à un excès d’histamine, les symptômes d’intolérance à l’histamine changent constamment quant à l’incidence et à la gravité. Contrairement à une allergie dans laquelle la présence de l’antigène entraîne une réponse immunologique immédiate et le développement de symptômes typiques, l’intolérance à l’histamine est souvent déconcertante, car un aliment spécifique ne provoque pas toujours des symptômes cliniques. Par conséquent, il n’est pas possible d’éliminer uniquement les aliments qui provoquent une réaction. Il est nécessaire de limiter la consommation d’aliments associés à l’histamine d’une personne à un total qui reste inférieur à sa limite personnelle de tolérance. Cela nécessite généralement de suivre à long terme le régime alimentaire restreint en histamine si une personne intolérante à l’histamine souhaite ne pas présenter de symptômes.

Les directives pour le régime restreint en histamine sont fournies plus bas. Il est important que toute personne qui suit un régime qui restreint les éléments nutritifs importants obtienne une nutrition parfaitement équilibrée en substituant des aliments de valeur nutritive égale à ceux qui sont supprimés. C’est une bonne idée de faire appel à une diététicienne dans ce processus. Vous trouverez des informations complètes sur le régime alimentaire restreint en histamine avec des suggestions de substitutions dans la référence 4.

Les compléments de DAO peuvent également être utiles, à condition que le problème soit lié à un excès d’histamine plutôt qu’à une allergie.

NE MANGEZ PAS LES ALIMENTS SUIVANTS

Viande, Volaille, Poisson

Poisson et fruits de mer, qu’ils soient frais, congelés, fumés ou en conserve, si le traitement est inconnu

• Si le poisson est fraîchement pêché, vidé et cuit en moins de 30 minutes, il peut être consommé

Oeufs

• Une petite quantité d’œuf cuit dans un produit cuit au four tel que des crêpes, des muffins, des gâteaux est autorisée

Viandes

• Viandes transformées, fumées et fermentées telles que les déjeuners, les saucisses, le salami, le pepperoni, le jambon fumé et le bacon salé
• Évitez les restes : congelez tout aliment à base de protéines non consommé. Les bactéries agissent rapidement sur les protéines à la température ambiante et du réfrigérateur, entraînant la production d’histamine

Lait et produits laitiers

Tous les produits laitiers fermentés, y compris :

• Fromage : tout type de fromage fermenté tel que le cheddar, le cheshire, le colby, le fromage bleu, le brie, le camembert, la feta, le romano, etc.
• Produits à base de fromage tels que fromage fondu, tranches de fromage, fromage à tartiner
• Cottage cheese
• Ricotta
• Yaourt
• Babeurre
• Kéfir

Fruits

• Orange, pamplemousse, citron, citron vert, cerises, raisins, fraises, abricots
• Framboises, ananas
• Canneberges, pruneaux
• Baies Logan, Dates
• Raisins secs, cassis (frais ou séchés)

Légumes

• Tomates, sauces tomates, ketchup, soja et produits à base de soja
• Épinards, haricots rouges
• Aubergine, olives au vinaigre ou en saumure
• Citrouille, avocat
• Cornichons, condiments et autres aliments contenant du vinaigre

Additifs alimentaires

• Tartrazine et autres colorants alimentaires artificiels
• Conservateurs, en particulier les benzoates et les sulfites

Remarque : de nombreux médicaments et comprimés de vitamines contiennent ces additifs. demandez à votre médecin ou à votre pharmacien de vous recommander des compléments et des médicaments sans additif

Assaisonnements

• Cannelle, clou de girofle, vinaigre
• Poudre de piment, anis
• Poudre de Curry, Noix de Muscade

Divers

• Produits de soja fermentés (tels que sauce soja, miso)
• Les aliments fermentés (tels que la choucroute)
• Thé (régulier ou vert)
• Boissons au chocolat, au cacao et au cola
• Boissons alcoolisées de tous types
• Boissons «sans alcool» (par exemple, bière, vin, etc.)

D’abord publié en mars 2010. Mise à jour 2015

Des livres écrits par le Dr Janice Joneja à destination du grand public et des thérapeutes sont disponibles en anglais :

Références

1. Dyer J, Warren K, Merlin S, Metcalfe DD, Kaliner M. Measurement of plasma histamine: description of an improved method and normal values.  J Allergy Clin Immunol 1982;70:82-87
2. Hershko AY, Dranitzki Z, Ulmanski R, Levi-Schaffer F, Naparstek Y.  Constitutive hyperhistaminaemia: a possible mechanism for recurrent anaphylaxis.  Scand J Clin Lab Invest 2001;61:449-452
3. Jarisch R, Wantke F.  Wine and headache.  Int Arch Allergy Immunol 1996;110:7-12
4. Joneja, J.M.Vickerstaff  Biogenic Amines Intolerance; Histamine. In: Dealing with Food Allergies: A Practical Guide to Detecting Culprit Foods and Eating a Healthy, Enjoyable Diet  Bull Publishing Company, Boulder, Colorado.  May 2003  ISBN 0-923521-64-X  Pages 233-246
5. Joneja JMV and Carmona Silva C. Outcome of a histamine-restricted diet based on chart audit. Journal of Nutritional and Environmental Medicine 2001;11(4):249-262
6. Maintz L, Novak N.  Histamine and histamine intolerance.  Am J Clin Nutr 2007;85:1185-1196
7. Wohrl S, Hemmer W, Focke M, Rappersberger K, Jarisch R.  Histamine intolerance-like symptoms in healthy volunteers after oral provocation with liquid histamine.  Allergy and Asthma Proc 2004;25(5):305-311
8. Worm M, Fiedler EM, Dolle S, Schink T, Hemmer W, Jarisch R, Zuberbier T.  Exogenous histamine aggravates eczema in a subgroup of patients with atopic dermatitis.  Acta Derm Venereol 2009;89(1):52-56